In reactie op “Die isoleercel is verwoestend wreed”, van Sam Gerrits, NRC Handelsblad, 14 nov 2011, p15
(afgewezen voor publicatie in het NRC op 13-12-2011; te laat en te lang)
Ik heb lang nagedacht of ik zou moeten reageren, of ‘wij’ zouden moeten reageren. En met
‘wij’ bedoel ik de zorgprofessionals uit dat deel van de sector waar separatie een
onderdeel is van het instrumentarium. Maar telkens als ik dacht “dat levert alleen maar
meer onbegrip op, negatieve reacties, en daarmee komt een oplossing van de werkelijke
problemen écht niet dichterbij”, dan dacht ik ook “maar ik mag toch wel een ander geluid
laten horen? Laten horen wat ons perspectief is, of op z’n minst mijn persoonlijke
perspectief?”.
Ik weet dat ik nogal ‘uitgesproken’ ben, en daarmee afwijk van een deel van mijn collega’s
die bedachtzamer zijn. Bedachtzamer maar ook banger, en aangezien wij onze patiënten
leren dat angst niet altijd een goede raadgever is heb ik besloten te reageren op het mijns
inziens tendentieuze schrijven van Sam Gerrits.
Omdat ik mijn reactie niet meteen aan kracht wil laten verliezen door direct de nuance in te
duiken, wil ik allereerst reageren vanuit mijn emotie. Met de daarvoor gebruikelijke
technieken uit de retorica. Als tegenwicht tegen de retoriek van Sam Gerrits. Daarna, als
het referentiekader is neergezet, wil ik pas inhoudelijk ingaan op de problemen zoals ik die
in de dagelijkse praktijk ervaar.
Dus, om te beginnen. Wat een verschrikkelijk tendentieus en eenzijdige stuk. De toon is
direct gezet. Wellicht begrijpelijk vanuit het perspectief van de schrijver, maar het gaat
volstrekt voorbij aan de mogelijkheid van andere perspectieven.
Sam Gerrits betoogt dat “zolang de Nederlandse psychiatrie over isoleercellen beschikt,
zullen zich incidenten blijven voordoen. De oplossing kan alleen maar zijn om dit soort
separeercellen volledig af te schaffen”. Dit is exact hetzelfde als zeggen: zolang de
Nederlandse gezondheidszorg beschikt over Intensive Care bedden zullen er mensen in
die bedden overlijden. De enige manier om dit probleem op te lossen is het radicaal
opheffen van alle IC-bedden. Sam Gerrits gaat volstrekt voorbij aan de aard en oorzaak
van de problematiek.
Als voorbeeld om zijn betoog kracht bij te zetten, noemt hij de casus van Raymond
Westendorp. Die was, voor zover bekend, in zorg bij GGZ Dimence vanwege Borderline
Persoonlijkheidsproblematiek. Hij is na een zéér nare aaneenschakeling van incidenten
overleden. Ook noemt hij de casus Wim Maljaars als voorbeeld. Die was, voor zover
bekend, onder behandeling in het SPDC-Oost te Amsterdam vanwege psychotische
klachten, en overleed ongelukkigerwijs nadat hij stikte in een stuk brood.
Om met het laatste voorbeeld te beginnen. Sam Gerrits stelt dat “de instelling waar hij
verbleef voorgoed gesloten” werd, nadat Wim Maljaars in de separeer overleed. Op zich
klopt dat. Maar niet zoals Sam Gerrits betoogd, als rechtstreeks gevolg van het gebruik
van de separeer, maar nadat vanwege dit incident was komen vast te staan dat de zorg in
de betreffende instelling ontoereikend was. Dit had te maken met personeelstekorten en
bestuurlijke onenigheid. Als dit laatste er niet was geweest, dan was de instelling niet
gesloten. Immers, ook met alle zorg en aandacht, een volledige bezetting en een goede
organisatie is het helaas mogelijk dat patiënten stikken in stukjes voedsel, en daarvoor
hoeven ze echt niet gesepareerd te zijn.
Terug naar het voorbeeld van Raymond Westendorp. Een korte weergave van de
gebeurtenissen in de laatste weken van zijn leven, met commentaar mijnerzijds:
Raymond Westendorp was borderliner. Hij was suïcidaal en automutileerde.
Er van uitgaande dat de diagnose klopt (ik heb patiënt immers nooit gezien), zijn er op
basis van deze gegevens enkele uitspraken te doen over de aard en opzet van
behandeling/bejegening bij deze problematiek. Borderline-problematiek wordt conform de
richtlijn ambulant (dus niet klinisch) behandeld, en overname van verantwoordelijkheden
werkt averechts. Een autonomie-bevorderend beleid, waarbij men steunend en begripvol
spreekt met de patiënt, zonder dat de verantwoordelijkheid voor de suïcidaliteit en/of
automutilatie wordt overgenomen is aangewezen. Een korte klinische opname (meestal
48-uur of maximaal 1 week) op een Open Afdeling kan in tijden van crisis worden
geboden. Maar indien de opname verergering van de klachten niet voorkomt óf deze
vergroot, dan zal de opname (vroegtijdig) moeten worden beëindigd en de behandeling
Ambulant moeten worden voortgezet.
Terwijl hij bij Dimence is opgenomen, snijdt Westendorp meerdere malen zijn polsen door.
Mijns inziens reden om de opname als niet succesvol te beschouwen. Vast te stellen dat
de suïcidaliteit niet is afgewend door de opname en derhalve ontslag met een ambulant
vervolg de enige zinvolle weg voorwaards is.
Hij wordt naar de afdeling spoedeisende hulp van het Deventer Ziekenhuis gebracht, waar
hij de boel op stelten zet. Hij schreeuwt en maakt dingen stuk.
Reden voor het aanspreken op eigen verantwoordelijkheid, het inschakelen van de
beveiliging danwel de politie en in ernstige gevallen een ziekenhuis-verbod, lijkt me.
De behandelend arts reageert bestraffend en afwijzend.
Hoewel empathie voor de emotionele toestand waar patiënt zich in bevind vanuit
psychologisch en deëscalerend perspectief zinvol is, is het volstrekt terecht en bovendien
begrijpelijk dat de behandelend arts duidelijk de grenzen van de context en de
hulpverlening aangeeft.
Terug in de instelling verwondt Raymond zichzelf weer.
Als men dit niet wenst dan had men hem niet opnieuw moeten opnemen.
Zijn toestand verslechtert.
Wat had je anders verwacht?
Dimence vraagt het ziekenhuis hem op te nemen. Het ziekenhuis weigert.
Lijkt mij terecht. Als de veiligheid niet kan worden gewaarborgd dan dienen de belangen
zorgvuldig te worden afgewogen. Een van de uitkomsten is dat het belang van de patiënt
niet opweegt tegen de risico’s.
Raymond blijft zichzelf beschadigen. De situatie wordt onhoudbaar.
Wat had je anders verwacht?
Het behandelteam doet een noodgreep. Raymond wordt geparkeerd in de separeercel.
Lijkt mij niet handig, gezien het feit dat hiermee het gevaar niet wordt afgewend…
Dat de automutilatie daar schrikbarende vormen aanneemt, zal iemand die die patiënten
als Westendorp kent, niet verbazen.
Dit is het enige zinvolle en houtsnijdende stukje tekst tot nu toe…
,,Hij vond de isoleercel verschrikkelijk. Hij was er eerder geweest en heeft dat altijd als
traumatisch ervaren”
Nogmaals…, het feit dat iemand het verschrikkelijk traumatisch heeft gevonden om aan de
beademing op de IC te liggen met alle toeters en bellen erop en eraan, is geen goed
argument om de IC-bedden dan maar te sluiten…
Sam Gerrits vervolgt zijn betoog met een persoonlijk relaas over zijn ervaringen met
separatie. Aan deze ervaring valt niets af te dingen…, hij heeft het immers zo ervaren… De
interpretatie en daaruit voortvloeiende conclusie kan daarentegen wél onder de loep
worden genomen.
Zou het namelijk ook kunnen zij dat hij zijn baardharen uit zijn gezicht trok, schreeuwde en
zijn knokkels tegen de muren kapot sloeg omdat hij nog in de war was? Zou het kunnen
zijn dat hij zo verward en agressief was dat er geen andere mogelijkheid was dan hem
medicatie via injectie te geven op vaste tijden. Zou het zo kunnen zijn dat het door hem zo
gewenste menselijke contact hem wel degelijk geboden is, maar dat hij daar averechts op
reageerde? Zou het zo kunnen zijn dat hij vanwege het geschreeuw, het gebonk en het
vele drukken op de noodbel, zo af en toe op de overbrugging (uitzetten van de noodbel
voor een periode van maximaal 30 minuten) werd gezet en men enige tijd niet op hem
reageerde? Zou het zo kunnen zijn dat hij dit zich allemaal anders herinnert dan dat het in
werkelijkheid is gebeurd?
Ik denk het wel… Mijn ervaring is dat patiënten die ernstig psychotisch en angstig zijn, niet
alleen een heel andere beleving van de werkelijkheid hebben (de definitie van een
psychose), maar ook een gestoord tijdsbesef en een gestoorde geheugenvorming…
Natuurlijk kán het allemaal gebeurd zijn zoals Sam Gerrits het heeft ervaren, maar het
door mij geschetste alternatief is óók heel goed mogelijk!
Dat geeft te denken over de stelligheden in het betoog van Sam Gerrits. Stelligheden die
hij wat mij betreft niet kan waarmaken en die bovendien niet waar zijn…
Het enige moment dat Sam Gerrits raakt aan de werkelijke problemen is als hij beschrijft
dat separeren in Noorwegen gepaard gaat met passende medicatie. Het werkelijke
probleem van de huidige Nederlandse situatie is namelijk niet de separeer, maar de
opname-wet. Deze heeft tot gevolg dat mensen niet verplicht worden behandeld voor hun
klachten, maar verplicht worden opgenomen. Vervolgens moet er eerst een incident
ontstaan op de afdeling waar al deze zieke mensen (met hun uit de ziekte voortkomende
gedragsproblemen) samenkomen, vóórdat er gedwongen medicatie kan worden
toegediend. En hoewel het nu gelukkig gemeengoed is om eerst medicatie toe te dienen
vóórdat beoordeeld wordt of iemand alsnog gesepareerd moet worden, is het effect van
een dergelijke wetgeving dat het aantal separaties onnodig hoog is!
Uitgangspunt van een Gesloten Afdeling met separeer-capaciteit is namelijk dat mensen
niet van de zuurstof en/of TLC (tender love and care) beter worden… Dat is namelijk vóór
opname al uitgebreid geprobeerd. Als iemand wordt opgenomen op een Gesloten Afdeling
is medicatie het enige dat daadwerkelijk het verschil maakt. Als medicatie wordt
geweigerd, wat in 99% van de gevallen bij een acute opname op een Gesloten Afdeling
het geval is, dan zorgt de wetgeving er dus voor dat mensen té laat met medicatie kunnen
worden behandeld, namelijk als de spanning al is opgelopen en er een incident is of dreigt!
De oplossing is dan ook niet afschaffen van de separeer (dat is in Sam Gerrits’ ideale
Noorwegen immers ook niet het geval), maar het creëren van een behandel-wet waarbij
het uitgangspunt van de wet de gedwongen behandeling wordt en niet langer de
gedwongen opname is. Dit zou zelfs opnames kunnen voorkomen, doordat in een vroeg
stadium medicatie kan worden gegeven in de thuissituatie. Als mensen niet worden
opgenomen kunnen ze immers ook niet worden gesepareerd…
